Les organismes de Sécurité Sociale

1. Le régime général s’applique à tous les salariés de l’industrie et du commerce (exception faite de ceux qui bénéficient de régimes spéciaux).
La gestion des risques maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladie professionnelle est confiée aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie (au plan local) et à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

A l’occasion de votre demande de reconnaissance en ALD, le médecin-conseil de votre Caisse de Sécurité Sociale peut demander à vous examiner ou choisir de se prononcer uniquement au regard du formulaire de demande qu’aura rempli votre médecin traitant. C’est en se basant sur l’avis émis par son médecin-conseil que votre Caisse de Sécurité Sociale reconnaîtra ou non votre maladie en tant qu’ALD. Naturellement, votre Caisse est également compétente pour se prononcer sur le renouvellement de votre prise en charge à 100 % au titre de votre ALD.

Si une personne est présumée atteinte d’une ALD mais n’a pas fait de demande d’exonération du ticket modérateur au titre de cette affection, la Caisse doit inviter son service médical (le médecin-conseil) à prendre toutes les dispositions utiles en vue de faire procéder à cette reconnaissance.

C’est votre Caisse qui met à la disposition de votre médecin traitant les formulaires de demande de reconnaissance des ALD, ainsi que les « ordonnances bizones ».

La Caisse peut organiser périodiquement, en relation avec votre médecin traitant, des visites médicales permettant d’évaluer votre état de santé et formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés (rôle du service médical). Elle est également amenée à se prononcer sur la prescription d'une « activité thérapeutique obligatoire » et sur la reprise de l’activité dans le cadre d’un « mi-temps thérapeutique ».
C’est elle qui rembourse les soins et prescriptions (qu’ils soient ou non en relation avec l’ALD), qui s’acquitte du paiement des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et qui verse, le cas échéant, la pension d’invalidité et les prestations complémentaires auxquelles vous avez droit.

A noter que la Caisse peut, en théorie, suspendre le versement de vos prestations (et plus particulièrement de vos indemnités journalières) si vous ne respectez pas vos obligations (à cet effet, elle peut diligenter un contrôle à votre domicile).

2. A côté du régime général, il existe des régimes particuliers : le régime agricole, le régime des non-salariés, les régimes spéciaux dont celui de la fonction publique… Ainsi, à titre d’exemple, le médecin-conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie n’intervient pas à l’égard des fonctionnaires. Leur situation relève en effet du Comité médical (rattaché à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales – DDASS) : demande de reconnaissance d’ALD, congé de longue maladie, mi-temps thérapeutique…
S’agissant de l’invalidité, c’est la Commission de réforme qui est compétente.

Rappelons que la CMU (Couverture Maladie Universelle) permet, à toute personne résidant en France de manière régulière et stable depuis plus de trois mois, de bénéficier d’une couverture maladie de base (Sécurité Sociale) pour ses dépenses de santé. Les personnes dont les revenus sont trop faibles pour contracter une mutuelle peuvent prétendre en fonction de leurs ressources, à la CMU complémentaire ou au crédit d’impôt. Pour de plus amples renseignements, vous pouvez vous adresser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de votre lieu de résidence ou du Centre d’Action Sociale (CCAS) de votre commune.

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